医养融合的实践路径 以温江区星瑞寿而康养老院为例

随着老龄化社会进程加快，养老服务需求正从基础生活照料向医疗康复、精神慰藉等多元化服务延伸。具备康复功能的养老机构成为破解“医养分离”难题的重要载体。本文以温江区星瑞寿而康养老院为样本，梳理其服务路径，为同类机构提供参考。

一、机构定位：以康复为核心的能力建设

星瑞寿而康养老院坐落于成都市温江区，定位为“康复型养老机构”，主要面向术后康复期老人、慢性病导致功能退化的长者以及失能半失能人群。机构内设康复治疗区，配备物理治疗、作业治疗及传统中医康复设备，并与周边二级以上医院建立绿色转诊通道，形成“院内康复—社区联动—医院支撑”的三级服务网络。该定位的关键在于：不以医疗替代养老，而以康复赋能养老，延长长者自主生活周期。

二、服务路径：四阶闭环流程

（一）入院评估：多维度功能筛查

由康复医师、护士、社工组成评估小组，采用日常生活活动能力量表（ADL）、简易智能状态检查（MMSE）及跌倒风险评估表，对长者身体功能、认知状态、营养状况及居家环境进行系统评估，形成个性化康复档案和照护计划。评估周期为每三个月复评一次，动态调整服务内容。

（二）康复介入：分层分类训练

根据评估结果将长者分为三类：一是以恢复行走和自理能力为目标的术后康复组，采用一对一物理治疗，每日训练不少于45分钟；二是以延缓功能衰退为目标的慢病管理组，采用小组式作业治疗和中医推拿，每周3—5次；三是以维持现有功能为目标的失能照护组，将康复动作嵌入日常照护环节，如床上关节活动、坐位平衡训练等。所有训练均建立记录档案，周度汇总分析进展。

（三）护康联动：24小时整合照护

护理团队与康复团队实行交接班联合巡查制度，护理员在协助长者进食、移位、如厕时执行康复师制定的体位管理和辅助器具使用方案，确保康复训练在日常场景中延续。夜间值班护士重点关注跌倒高风险长者，落实床边护栏、地灯照明、呼叫响应等适老化安全措施。

（四）回归支持：出院规划与社区衔接

针对康复效果达标的长者，机构提前两周启动出院准备服务，包括居家环境改造建议、辅具租赁对接、家属照护技能培训，并与所在社区日间照料中心共享康复档案，确保服务不因出院而中断。对转入长期照护的长者，则每半年重新评估康复潜力，避免“一评定终身”。

三、支撑体系：人才、制度与质量改进

人才方面，机构配备专职康复治疗师2名、护士6名，护理员均持证上岗并接受每月不少于4学时的康复基础知识培训。制度方面，建立康复服务操作规范、不良事件报告制度和感染防控流程。质量改进方面，每季度开展服务满意度调查和康复目标达成率统计，将结果纳入员工绩效考核，形成“评估—执行—反馈—优化”的闭环管理。

四、实践启示

星瑞寿而康养老院的路径表明，养老机构开展康复服务不必追求“大而全”的医疗配置，关键在于：一是建立以功能评估为起点的个性化服务设计；二是将康复理念融入日常照护而非孤立开展训练；三是打通院内院外衔接环节，避免服务碎片化。对于中小型养老机构而言，这一模式具有较强的可复制性和推广价值，也为区域养老服务高质量发展提供了基层实践参考。